É frequente que as coisas um tanto desagradáveis e chocantes que eu escrevo ou falo sobre a medicina – e em particular sobre a psiquiatria – sejam recebidas com uma boa dose de ceticismo.
Grande parte desse ceticismo se origina da imensa confiança da qual desfrutam os médicos entre as pessoas. Mesmo aquelas que amargam com filas e atendimento impessoal, negligente e permeado pelo pouco caso comum aos postinhos, UBSs e hospitais públicos, quando se deparam com um médico que lhes dê atenção e ouça suas queixas atentamente, tendem a conferir uma autoridade infinita à sua palavra.
Afinal, eles estudaram muito. E eles fazem um trabalho muito difícil. Possuem um conhecimento técnico que está muito distante do nosso saber cotidiano, e podem justificar seus diagnósticos e indicações de tratamento – quando se dão ao trabalho – com muitas explicações que parecem perfeitamente convincentes e embasadas pela ciência. Tudo cheio de termos técnicos muito rebuscados, cujo significado escapa ao ouvinte leigo. Claro que termos como “prurido” ou “alopecia” poderiam ser perfeitamente trocados por “coceira” ou “calvície”, mas por que minar essa aura de autoridade técnica com a qual se revestem os sacerdotes do saber médico?
Então, cabe pensar que quando são médicos de boa vontade, dedicados, que estão procurando fazer o melhor pelo seu paciente, estão bem servidos de conhecimento e técnica para fazê-lo. Por que duvidar de suas decisões?
Bom, o objetivo desse texto é tentar só arranhar a superfície da explicação do porquê não se trata só de uma questão de boa vontade dos médicos. Mesmo o mais bem intencionado deles está sujeito a uma série de circunstâncias que dificultam e, no limite, até impossibilitam fornecer o melhor tratamento a seus pacientes.
Vamos nos deslocar um pouco no tempo e no espaço para começar a pensar como foi que chegamos aqui.
Rockefeller e Carnegie: interesses milionários na regulamentação da educação médica
Nos EUA, país que queiramos ou não é modelo pra todo tipo de coisa que permeia nossa existência – inclusive o modelo médico (ainda que aqui tenhamos algo desconhecido por lá, que é um sistema público de saúde, mas essa conversa fica para outro dia) – os médicos até pouco mais de um século desfrutavam de muito pouco reconhecimento social. Em fins do século XIX, a situação era tal que muitas pequenas seitas médicas, em geral com visões completamente díspares do que seria uma boa prática médica, se digladiavam em meio a um mercado pouco afeito aos seus serviços.
Na verdade, os médicos mesmo atendiam uma parte restrita da população, e a grande maioria se servia dos conhecimentos tradicionais de curandeiros, parteiras, anciãos e outros portadores de um saber popular – e que, com altos e baixos, muitas vezes superava os métodos “avançados” que vinham da Europa, como o uso de sangrias e sanguessugas, mercúrio e arsênico, eletroterapia e outros métodos tóxicos, dolorosos e até letais.
Para ganhar a respeitabilidade científica e, sobretudo, se sobrepor como corporação com direitos exclusivos sobre o tratamento de doenças, os médicos contaram com a ajuda dos grandes magnatas “filantropos”, os Carnegie e os Rockefeller.
Para resumir bem a história, foi produzido em 1910 o relatório intitulado “Medical Education in the United States and Canada: A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching”, encabeçado por Abraham Flexner (cujo irmão Simon Flexner, diga-se de passagem, dirigia o Instituto Rockefeller para pesquisa médica) e encomendado pela American Medical Association à Carnegie Foundation, que ficou conhecido como o “relatório Flexner”.
Sob o pretexto de acabar com o “charlatanismo” na prática médica, o relatório Flexner levou ao fechamento de cerca de 600 escolas (nos EUA haviam 650 escolas de medicina na época, que se reduziram a 50 após a Primeira Guerra). Na prática, isso fortaleceu os médicos como uma pequena corporação elitista e cheia de privilégios, ligada à AMA. Exemplo disso é o fato de que das sete escolas de Medicina para negros (lembremos das leis segregacionistas vigentes então) apenas duas permaneceram abertas. A educação médica era longa, cara, inacessível para qualquer família que não tivesse muita grana.
Além disso, os currículos foram redefinidos com base no relatório, cujas diretrizes foram elaboradas sob a pesada influência do instituto de pesquisa médica dos Rockefeller dirigido por Simon Flexner. O interesse aqui era claro: o desenvolvimento da indústria petroquímica levou à possibilidade da criação de remédios industrializados com derivados de petróleo. Uma nova fonte de ouro para o magnata da Standard Oil. É claro que a redução do número de médicos e a sua estreita associação à AMA também facilitou o lobby. E, assim, uma mão lavava a outra: enquanto Rockefeller ganhava ao colocar na ilegalidade qualquer medicina que não aplicasse os remédios industrializados feitos a partir do petróleo, a AMA garantia que a prática médica ficasse restrita a um reduzido grupo que poderia cobrar pequenas fortunas pelo exercício de seu ofício, e inclusive garantindo que seu Council of Pharmacy and Industry fosse em grande medida responsável pela regulação de novos medicamentos (mas deixemos essa história para outro texto).
A educação médica continuada e os “pequenos presentes”
Uma vez que a educação médica estava regulamentada de acordo com alguns interesses corporativos, qualquer candidato a exercer a profissão médica estava sujeito a passar por esse funil. E apenas a título de ilustração em relação a como esse modelo é servilmente copiado por aqui, deixemos a própria USP falar: “Entre 1916 e 1931, a Fundação Rockefeller desempenhou um papel fundamental na organização da vida científica e acadêmica da Faculdade de Medicina de São Paulo, não só pela definição do modelo de ensino e pesquisa implantado, mas também na construção de sua infraestrutura física e laboratorial.”1
Hoje, a chamada “educação médica” está absolutamente atrelada à indústria farmacêutica em todas as instâncias. O que é chamado de “educação médica continuada”, ou seja, congressos, palestras, cursos, etc. tem cerca de 60% do seu financiamento oriundo da Big Pharma (o conjunto de grandes monopólios farmacêuticos). Falaremos outro dia da corrupção “em grande escala”, hoje estamos olhando para os médicos, supondo aqui indivíduos bem intencionados.
O médico dinamarquês Peter Gotzsche fornece o seguinte relato:
“Há cerca de 20 anos, um incidente alertou-me para a maneira como a indústria compra amigos. Pesquisadores clínicos de diversos países tinham assistido a uma reunião de planejamento na qual discutimos vários ensaios em que tanto a empresa como nós poderíamos estar interessados. Quando estávamos indo para um suntuoso jantar pago pela mesma, a pessoa encarregada pelos ensaios clínicos na empresa entregou-me um envelope, que não abri até mais tarde.
O envelope continha uma carta agradecendo por minha contribuição para a reunião de um dia e uma cédula de mil dólares. Eu nunca tinha visto uma cédula de tanto valor e imaginei que é assim que a corrupção começa. Pouco a pouco. Você não obtém mais no começo do que consegue justificar para si mesmo: ‘Não é razoável que eu receba um honorário legal por gastar um dia da minha agenda ocupada para fornecer aconselhamento especializado a uma empresa farmacêutica?’ Naquela época, mil dólares era uma ótima soma em dinheiro.
Se você não devolver o dinheiro, sinalizou que pode estar disposto a pensar que é ainda mais valioso para a empresa na próxima vez. Ajudado por pessoas lisonjeiras da empresa, que lhe dizem o quão importante e indispensável você é, continua a dizer a si mesmo que os pagamentos crescentes são inteiramente razoáveis, até que já não nota que as quantias tornaram-se obscenas.”2
O exemplo deve ser redimensionado para nossos padrões brasileiros, talvez. Todos as empresas da Big Pharma empregam profissionais denominados “representantes de venda” ou “promotores de medicamentos” – mais conhecidos como “propagandistas”. Estes profissionais visitam os consultórios médicos levando panfletos informativos (com informações escolhidas a dedo, claro) sobre novas drogas, malas de amostras grátis e até “pequenos mimos” para os médicos. Estão lá para “educar” estes ocupados médicos e, se quiserem, deixar alguns medicamentos como “cortesia” para que eles criteriosamente utilizem com os pacientes. Curiosamente, esses propagandistas sabem quem são os maiores prescritores de seus medicamentos, revelando que possuem acesso a informações supostamente sigilosas fornecidas pelas grandes redes de farmácias.
Os médicos que recebem as visitas dos propagandistas também, com frequência, têm suas viagens a congressos e as caríssimas inscrições pagas por estas empresas. Às vezes, recebem delas um “honorário” por alguma palestra para falar de algum tema, supostamente sem nenhum viés. Mas acontece que se uma empresa te paga muito bem para falar sobre uma doença para a qual ela produz um medicamento, dificilmente você precisa de um recado explícito sabendo do que você precisa falar se quiser continuar com essas “oportunidades” para educar outros médicos. Novamente, Gotzsche: “Um levantamento de 2002 descobriu que psiquiatras norte-americanos recebiam cerca de 3 mil dólares por uma palestra em simpósio e que alguns recebiam 10 mil dólares. No mesmo ano, houve 30 simpósios gratuitos patrocinados por uma empresa farmacêutica ou de equipamentos na reunião da Associação Americana de Cardiologia, e um notável cardiologista vangloriou-se de ter ganho mais de 100 mil dólares em uma única reunião por palestrar em um simpósio.”3
Como nos lembra Gotzsche, pagar em dinheiro vivo não deixa rastro, e sobre isso ele relata outra história interessante, de uma mulher que trabalhava para uma companhia farmacêutica suíça, e que lhe relatou o seguinte: “Ela havia sido solicitada por seu chefe a ir aos países nórdicos com uma pilha de envelopes marrons para serem entregues a médicos que participaram de ensaios sobre hipertensão. Ela achou que era uma tarefa estranha e perguntou o que havia nos envelopes. Cédulas de dólar. Perguntou então porque a empresa simplesmente não transferia o dinheiro de forma eletrônica e foi-lhe dito que poderia sair da empresa se continuasse fazendo perguntas.”4
São muitos os exemplos de pequenos privilégios que os médicos obtém no dia-a-dia por serem colaboradores da indústria farmacêutica.
Mas então você acha que todos os médicos são corruptos?
Veja bem: eu não estou aqui querendo fazer um debate moral contra os médicos. O que eu gostaria de tentar ilustrar aqui é o lugar que os médicos estão ocupando nessa engrenagem, onde desde seus currículos nas faculdade até a sua formação médica continuada está sendo determinada por fatores, digamos, “extra-científicos”, e que, por mais que um médico tenha a honesta convicção de que sua consciência não está à venda, sua prática está sendo permeada por esses fatores que determinam o que é a própria medicina em nossa sociedade.
Queria então pensar com vocês sobre a situação de um médico em seu consultório. Ele vê pacientes, prescreve tratamentos e, empiricamente, afere os resultados. Quando ele faz isso, constata alegremente que tem uma ótima taxa de sucesso: os pacientes retornam agradecidos, muitos dizendo “doutor, você salvou minha vida”. Isso não basta?
Esse médico sofre do que chamamos de um “viés de confirmação”, pois só vê aquilo que confirma o que ele quer comprovar: que está tudo indo bem. Para começo de conversa, muita gente que vai ao seu consultório não deve aderir ao seu tratamento; outros aderem e depois acham que os resultados foram ruins. Essas pessoas não voltam e pagam uma nova consulta – cujo valor em geral representa uma quantia significativa de seus salários – para dizer ao médico que o tratamento não funcionou, ou que ela simplesmente não se convenceu. Essas pessoas não voltam, o médico nunca mais as vê, e, portanto, não “entram na conta”.
Por outro lado, muitos dos efeitos adversos se manifestam sem que sejam notados. Às vezes sua queixa só é ouvida em outro consultório médico, de um especialista no órgão atingido pelo tratamento oferecido pelo primeiro, como o rim, ou o coração. É raro atualmente o exercício da anamnese, uma prática clínica supostamente elementar, em que o médico se dá ao trabalho de entrevistar o paciente para saber de sua vida todos os pequenos detalhes que possam ser relevantes. É claro, um médico só fara isso se ele considera que estilo de vida, alimentação, convivência com outras pessoas, trabalho, condições de moradia, entre outros fatores são relevantes para conhecer a saúde da pessoa. Em uma medicina fragmentária, onde as doenças são resumidas a sintomas e os tratamentos a protocolos e novos medicamentos inovadores (lembre-se, isso não é da cabeça do médico individual, é um modus operandi da medicina como instituição social), então isso é só uma perda de tempo. E, quanto menos tempo se gasta numa consulta, mais pacientes se pode atender.
Admitir uma dúvida ou um erro é uma ferida narcísica
Os médicos, tendo se tornado uma corporação no sentido forte do termo desde pelo menos os auspícios do relatório flexner, são cercados de um imenso prestígio social. O fato não é apenas que a sua profissão é muito melhor remunerada do que a média do trabalhador brasileiro, mas sim que as pessoas os colocam num lugar de sabedoria e autoridade. É raro que um paciente questione, debata, discuta com seu médico. Primeiro porque lhe falta o conhecimento técnico para tanto, mas depois porque existe esta aura de prestígio em torno do médico. Se alguém chega a dizer “mas doutor, eu estou sentindo uma tontura com esse remédio”, pode até acontecer do médico ouvir, trocar o remédio. Mas se alguém chega com um livro como “Anatomia de uma epidemia”, do Robert Whitaker, ou “Medicalização em psiquiatria”, de Fernando Freitas e Paulo Amarante, e diz: “doutor, eu li esse livro e me parece que há uma falha fundamental na teoria sobre esse diagnóstico e essa doença”, é pouco provável que escute uma resposta educada ou interessada por parte do médico.
Admitir uma falha, uma dúvida ou um equívoco é uma ferida narcísica: requer um grau de humildade em reconhecer que não sabemos tudo. Os médicos são educados para parecerem infalíveis, ainda mais diante de seus pacientes. É difícil admitir dúvida. Que dirá, então, admitir que talvez sua prática clínica de muitos anos esteja fundamentada em hipóteses equivocadas, e que talvez os tratamentos propostos tenham causado efeitos maléficos para muitas pessoas, por muito tempo. Não é fácil pra ninguém.
Imagine um Egas Moniz, laureado com o Nobel da Medicina em 1949, ser confrontado com o fato de que a lobotomia, cirurgia cuja invenção motivou sua premiação, foi uma prática desumana e brutal que mutilou irreversivelmente dezenas de milhares de pessoas. Certamente ele, bem como os praticantes da lobotomia em todo o mundo, se defenderiam enfaticamente – como ocorreu quando Nise da Silveira fez tal crítica no Brasil, propondo a arte como terapia em vez de cirurgias absurdas.
A comparação pode soar exagerada, mas a lobotomia só foi deixada de lado quando surgiram os medicamentos equivocadamente denominados como “antipsicóticos”, que eram referidos elogiosamente por muitos como “lobotomias químicas” em seus primórdios. São esses, os sucessores da lobotomia, cujo uso muitos médicos defenderão com unhas e dentes, apontando – muitos, de forma sincera – o suposto benefício de seu uso contínuo e vitalício para os pacientes. Isso a despeito das evidências científicas que demonstram que o uso prolongado de tais medicamentos pode causar síndromes metabólicas, ganho de peso. problemas cardiovasculares, redução da expectativa de vida, encolhimento cerebral, discinesia tardia, doença de parkinson, etc.
Sarah Fay, que escreveu dois livros sobre sua experiência com seu processo de diagnósticos e cura, disse que – após ter recebido seis diagnósticos equivocados ao longo de décadas – a experiência mais libertadora que viveu em um consultório psiquiátrico foi, após a entrevista com um médico, ter ouvido dele: eu não sei o que você tem. Ouvir isso foi decisivo para que Sarah pudesse questionar, pensar, e não mais aceitar os diagnósticos que recebia como um destino.
Quando não resolve o convencimento, resolve a força
O paradigma do relatório flexner de fechar escolas e criminalizar práticas médicas não sancionadas pelas corporações e governos amigos destas é algo que só foi reforçado ao longo das décadas.
A proteção do monopólio da medicina é algo levado muito a sério em nossa sociedade, e isso não se dá apenas contra os “de fora”, mas sim, com ainda mais força, contra os próprios médicos que questionam o saber oficialmente instituído. Quantas carreiras de verdadeiros gênios da medicina não foram arruinadas por conta disso?
Particularmente nos EUA, uma sociedade com tradição em judicializar qualquer conflito, os médicos estão permanentemente ameaçados de sofrerem consequências legais por qualquer ação sua que possa ter alguma consequência negativa, exceto se estiver respaldado por um protocolo médico estabelecido.
Assim, se um paciente morre em decorrência de efeitos horríveis causados por um medicamento, não há consequência alguma para o médico, desde que aquele tratamento esteja aprovado pela FDA (Food and Drug Administration). Os médicos pagam seguros caríssimos contra imperícia para se respaldar legalmente. Desde que sigam também os protocolos oficiais abençoados pelas agências (também financiadas pela indústria farmacêutica).
Na prática, isso significa que os médicos são reféns das más práticas referendadas pelas corporações: um psiquiatra, por exemplo, como aponta Allan Horwirtz, historiador da psiquiatria americana, está obrigado a diagnosticar de acordo com o DSM (manual de psiquiatria da Associação Psiquiátrica Americana) se ele quiser ter as consultas que faz reembolsadas pelos planos de saúde. O mesmo ocorre aqui.
E se um médico propõe um tratamento que se baseie em alimentação, promoção do metabolismo, exercícios físicos, sono adequado? Ele pode facilmente ter seu registro no CRM cassado ou até mesmo ser preso.
O médico não precisa informar ou discutir com seu paciente os procedimentos que realiza – o princípio do consentimento esclarecido é uma farsa – mas ele precisa obedecer fielmente aos preceitos estabelecidos dos protocolos médicos. Ou está fora do jogo.
Que espaço isso deixa para um médico consciente questionar suas práticas?
Isto quer dizer que os médicos são “burros” ou impermeáveis às evidências científicas?
Não, eu espero que não queira dizer isto. Mas sim que há uma série de fatores sociais, históricos, culturais e – sobretudo – econômicos de grande relevância em jogo, que faz com que os médicos estejam mal situados para dar atenção a fatores gritantes que alertam para a imensa crise da psiquiatria – e da medicina em geral – contemporânea. Não são apenas os médicos que estão nesse lugar: a confiança muitas vezes inabalável de pacientes ou de outros profissionais da saúde corrobora a dificuldade de questionar um paradigma tão bem estabelecido.
Cabe àqueles que estão preocupados com esta situação seguir debatendo, insistindo, batendo nossos pequenos martelos contra o imenso muro dos interesses econômicos, políticos e sociais que mantém nossa medicina tão absolutamente alheia aos interesses da saúde humana. E alguns médicos já cumprem um papel importante nessa batalha. Conheçamos e fortaleçamos suas posições e, sobretudo, o debate franco, aberto, livre de ideias.
2 – Peter C. Gøtzsche. Medicamentos mortais e crime organizado. Porto Alegre : Bookman, 2016. E-book. p. 158.
3 – Peter C. Gøtzsche. Medicamentos mortais e crime organizado. Porto Alegre : Bookman, 2016. E-book. p. 178.
4 – Peter C. Gøtzsche. Medicamentos mortais e crime organizado. Porto Alegre : Bookman, 2016. E-book. p. 158.
Referências:
Angell, Marcia. The truth about the drug companies. How they deceive us and what to do about it. Random House, 2004.
E. Richard Brown. Rockefeller medicine men: medicine and capitalism in America. University of California Press, 1979.
Paul Starr. The social transformation of american medicine. New York: Basic Books, 1982.
Peter C. Gøtzsche. Medicamentos mortais e crime organizado. Porto Alegre : Bookman, 2016. E-book