O Jornal da USP – Universidade de São Paulo, publicou recentemente, no mês de maio, uma reportagem dividida em duas partes atacando o uso da ivermectina no combate a COVID-19. Escritas pela jornalista de ciências Luiza Caires, as duas matérias contaram com depoimentos de diversos especialistas já comprometidos com afirmações, durante toda a pandemia, sobre a ineficácia do fármaco. Além disso, em diversas oportunidades, parte desses especialistas ofenderam os médicos que tratam COVID com o medicamento.
As acusações feitas usam palavras fortes. Dizem que tudo não passa de “pseudociência” e acusam, sem a menor cerimônia, os médicos que tratam COVID-19 com ivermectina de causarem danos. A reportagem ouviu Leandro Tessler, professor de física da UNICAMP, Bruno Caramelli, médico cardiologista e professor da Faculdade de Medicina da USP, José Alencar Neto, médico cardiologista no Instituto Dante Pazzanese e autor do Manual de Medicina Baseada em Evidências, e Ana Carolina Peçanha, médica intensivista.
Nós, do MPV – Médicos Pela Vida, entendemos, a princípio, que trata-se de um sequestro do prestígio da USP para objetivos mesquinhos, pessoais e danosos. E como resultado, essas duas reportagens afastaram doentes de tratamentos válidos, piorando a gravidade da pandemia.
Aqui, neste editorial, nós vamos expor e explicar cada uma das falácias, contradições e distorções da ciência escritas nos dois artigos. Além disso, mostraremos, com provas, uma mentira grosseira contada no jornal. Nós, do MPV, não temos medo algum do debate científico franco, correto e transparente. Nenhuma de nossas afirmações, apontando os erros e contradições, será sem referências científicas sólidas.
E exatamente para prezar pela transparência, primeiramente, para que as pessoas possam entender a profundidade do debate e as argumentações, nós vamos solicitar para que os leitores aqui, deste editorial, leiam previamente, com atenção, as duas matérias publicadas no Jornal da USP.
A leitura dos dois artigos é essencial para o aprofundamento do franco debate científico:
Parte 1: “Uso da ivermectina contra covid escancarou danos causados por estudos e periódicos de baixa qualidade“.
Parte 2: “Caso da ivermectina é representativo da pseudociência propagada na pandemia“.
Como vamos desmontar os artigos
Os dois artigos, para quem não conhece detalhes científicos, parecem ter começo, meio e fim, em uma história bem amarrada, editada e ilustrada. Entretanto, em nossa interpretação, e mostraremos detalhadamente, isso não se sustenta. É um castelo de cartas.
Aqui nós selecionaremos todas as colunas mestras desta história e as desmontaremos. Vamos às principais afirmações feitas, que sustentam as matérias, e explicaremos, com detalhes, porque elas são grosseiramente erradas.
Assim como eles, do Jornal da USP, nós não escreveremos apenas para técnicos, cientistas e médicos. Escreveremos com linguagem “traduzida” para que todos possam entender, inclusive o público leigo em medicina e ciência.
Introdução com amenidades e acertos
O primeiro artigo, “Uso da ivermectina contra covid escancarou danos causados por estudos e periódicos de baixa qualidade”, inicia com uma introdução, explicando os objetivos das duas partes. O primeiro objetivo, segundo eles, é explicar porque o site ivmmeta.com não é confiável. E na sequência, como segundo objetivo, supostamente contestar o estudo da ivermectina em profilaxia feito em Itajaí, Santa Catarina.
Nesta introdução, há uma prévia das afirmações que virão posteriormente. Sobre o ivmmeta. Eles acusam o site de ser anônimo. Sobre o estudo de Itajaí, publicado no Cureus, criticam o processo de revisão por pares e “inconsistências graves”, entre outras acusações.
Na sequência, o primeiro artigo traz, em cinco tópicos, explicações genéricas, algumas vezes com abordagem histórica, sobre alguns aspectos da ciência. Os cinco tópicos são: o processo de revisão por pares, a qualidade dos periódicos científicos, o fator de impacto científico das publicações, a autoria dos estudos e o método científico. Isso é um processo bastante conhecido e comum para dar credibilidade a artigos. Escreve-se sobre verdades concretas e históricas, além de amenidades, para depois partirem para as distorções que desejarem.
Com isso, o primeiro tópico faz uma explicação genérica sobre o que é o processo de revisão por pares, que é, de fato, importante e essencial na ciência. Como segundo tópico, explica sobre a qualidade de periódicos científicos e conclui, como um trailler do que virá, que todos os estudos da ivermectina que trazem resultados positivos estão publicados em periódicos de baixa qualidade: “É neste tipo de revista que se insere a totalidade dos estudos que expõem como conclusão a eficácia da ivermectina contra a covid”, afirma o texto. Ainda não contestaremos essa afirmação da abertura porque faremos isso quando a crítica for pontual, diretamente ao estudo de Itajaí, que selecionaremos mais adiante.
No tópico seguinte, ainda introduzindo o assunto, foram feitas críticas reais à ciência, do ponto de vista histórico. Falam dos periódicos predatórios, que de fato, são um problema. “Existem revistas predatórias, que têm uma revisão por pares fraca ou até mesmo inexistente, estando interessadas apenas em receber o valor que o autor paga para publicar ali”. Sobre isso, Ana Carolina Peçanha, uma das pessoas ouvidas pelas reportagem, comentou corretamente: “Esse problema é anterior à pandemia, e uma das coisas que o explicam é a pressão, na carreira acadêmica, para que o cientista publique artigos”.
Na sequência, ainda no tópico que comentam corretamente sobre os periódicos predatórios, explicam que estes não são indexados na Pubmed, “que tem uma série de regras para incluir uma revista, funcionando como um filtro”. Aqui, falando genericamente, parecem ter pretendido induzir os leitores para que eles concluam que a Cureus, periódico onde está publicado o estudo de Itajaí, é predatório e não está indexado na Pubmed. Não é o caso. A Cureus está indexada na biblioteca.
No terceiro tópico, explicam o fator de impacto dos periódicos. Fazem algumas ponderações corretas, como a de Alencar Neto, onde ele destacou “que os estudos têm objetivos diferentes, e por isso nem sempre um bom estudo estará nas maiores revistas. Mas se o artigo está num bom periódico, certamente tem mais chance de ser confiável”.
Neste aspecto, guiam o leitor a acreditar que apenas as revistas de alto fator de impacto publicam estudos com qualidade, o que é no mínimo bastante questionável, mas voltaremos neste assunto um pouco mais à frente, quando criticarem o estudo de Itajaí por este fator.
No quarto tópico, ao comentarem sobre a autoria dos estudos, trazem questões de Leandro Tessler sobre quem são os autores de determinada pesquisa, para que isso funcione como um filtro, como por exemplo: “Eles fazem parte de instituições de pesquisa reconhecidas?”.
No quinto tópico, o artigo aborda questões de método. Aqui, mesmo apenas falando genericamente, sem ainda apontar para os dois alvos que o texto se propôs a atacar: o ivmmmeta e o estudo da ivermectina feito em Itajaí, já há uma distorção grosseira da ciência com objetivos escusos. Em âmbito geral, eles desqualificam totalmente os estudos observacionais. Para isso, dão voz a José Alencar: “Costumo falar, generalizando, que estudos observacionais geram hipóteses e estudos controlados podem confirmar hipóteses”.
“Mas se estamos testando a eficácia de um medicamento, o estudo precisa ser controlado”, complementou Alencar. Ou seja, eles afirmam que estudos observacionais não comprovam a eficácia de medicamentos. Isso é falso e é apenas dito por pessoas com pouco conhecimento da literatura científica.
Para começar a desmontar essa afirmação, que é uma das estruturas base do artigo do jornal da USP, vamos citar o artigo de Andrew Anglemeyer, epidemiologista da Universidade de Otago, na Nova Zelândia. O estudo, revisado por pares e publicado em 2014 na Cochrane Library, concluiu que não existem diferenças significativas de resultados entre estudos observacionais e o “padrão ouro”, principalmente quando a eficácia é maior que 8%, como são os casos de todos os estudos da ivermectina em profilaxia, como o de Itajaí. Ou seja, o estudo consolidado de Anglemeyer afirma que os estudos observacionais comprovam, sim, eficácia.
Para reforçar no mesmo ponto, da semelhança de resultados entre estudos observacionais e randomizados, vamos a um segundo estudo. O de Kjell Benson, publicado em 2000 na New England Journal of Medicine, onde o autor chegou às mesmas conclusões. “Encontramos poucas evidências de que as estimativas dos efeitos do tratamento em estudos observacionais relatados após 1984 sejam consistentemente maiores ou qualitativamente diferentes daquelas obtidas em ensaios clínicos randomizados”, concluiu o cientista.
Além disso, com esses dois artigos, é possível apontar já a primeira incoerência gritante das matérias. Os próprios consultados por Luiza Caires tecem elogios e valorizam periódicos com alto fator de impacto. Estes dois artigos, Anglemeyer e Benson, estão publicados no que seriam os níveis mais altos de periódicos em relação a fator de impacto: a New England Journal of Medicine e a Cochrane Library. Entretanto, eles continuam repetindo que estudos observacionais não comprovam nada.
Agora vamos para a segunda parte do artigo: “Caso da ivermectina é representativo da pseudociência propagada na pandemia“.
“A ivermectina tem potencial de ser bastante tóxica”.
Logo no início da segunda parte, Bruno Caramelli é apresentado como “um combatente ativo da pseudociência na pandemia”. Na sequência, o artigo aponta que a ivermectina tem “potencial para ser bastante tóxica”, usando Caramelli como referência.
Entretanto, isso é apoiado apenas na opinião dos consultados por Caires, não na literatura científica. Para desmontar mais essa desinformação, citaremos dois estudos. No primeiro, Descotes, em seu estudo de segurança da droga, citou o caso de uma mulher de 19 anos que tentou o suicídio com ivermectina. Ela fracassou em seu objetivo. A suicida tomou 100 vezes a dose recomendada. Foram 400 comprimidos de 3mg. Nossos comprimidos aqui no Brasil são de 6 mg. É o equivalente, portanto, a 200 dos nossos comprimidos. Isso dá cinquenta caixas de ivermectina, de uma vez. Foi internada e saiu do hospital quatro dias depois.
Para continuarmos sobre a segurança, citaremos um segundo estudo, de 2002 – portanto, de antes da pandemia – que comprovou a segurança do medicamento em altas doses. O título do estudo é: “Segurança, tolerabilidade e farmacocinética de altas doses crescentes de ivermectina em indivíduos adultos saudáveis“. É um estudo duplo cego e controlado por placebo. Nele, testaram altas doses. “A ivermectina foi geralmente bem tolerada, sem indicação de toxicidade associada ao SNC para doses até 10 vezes a dose mais alta aprovada pela FDA”, afirmaram os cientistas. “As experiências adversas foram semelhantes entre ivermectina e placebo e não aumentaram com a dose”, concluiu o estudo.
A opinião, portanto, de que a ivermectina tem potencial para ser tóxica, não encontra qualquer respaldo na ciência e ainda escancara o objetivo claro de destruir a reputação do remédio.
Primeira omissão: Itajaí confirmou 15 estudos anteriores
Na sequência, eles partem direto para as críticas ao estudo de Itajaí, publicado no periódico Cureus. Este estudo trouxe o resultado do uso da ivermectina em profilaxia oferecido para todos os habitantes da cidade de Itajaí, no litoral Catarinense, em 2020. No total, 220.517 pacientes foram contabilizados no estudo, com 133.051 tomando ivermectina, mostrando hospitalização e mortalidade significativamente menores com o tratamento.
A primeira questão omitida é que este estudo apenas confirmou outros 15 anteriores do uso do medicamento em profilaxia. Todos são unânimes em mostrar resultado positivo. Sim, exatamente. 100% dos 16 estudos em profilaxia mostram resultados positivos.
Na primeira coluna, o nome do pesquisador principal de cada estudo e a indicação se é RCT (ensaio clínico randomizado e controlado) indicando que há três deles que são RCTs, ou estudo observacional, e, no caso de estudo observacional, se foi aplicado o PSM (propensity score matching), uma técnica avançada de estatística. Na segunda coluna, quanto foi o efeito. Na terceira, dados estatísticos. Na quarta, o desfecho principal medido em cada estudo. Nas três últimas colunas a quantidade de pacientes envolvidos e as doses utilizadas do medicamento. Todos que cruzam a linha vertical no gráfico à direita, são os positivos. Todos.
Aqui vale lembrar que nunca, na história da medicina, tantos estudos positivos foram, posteriormente, revertidos, principalmente quando estão incluídos, também, RCTs.
Ou seja, partes das “cautelas” sobre os resultados do estudo de Itajaí poderiam até ser válidas se fosse este o único estudo até o momento. Entretanto, o estudo de Itajaí, Kerr (PSM), apenas veio para confirmar, com um grande número de pacientes, o que já se sabia. O maior valor deste estudo, na verdade, não é se há ou não eficácia da droga, mas todos os dados que pode-se tirar dele, como prazos em que a profilaxia continua fazendo efeito e as dosagens ideais.
Em qualquer momento da história da ciência e da medicina, tantos estudos mostrando a mesma direção de efeito, ou melhor, que mostram resultados semelhantes em si, seriam mais que suficientes para dizer que uma droga é o dito ‘comprovadamente eficaz’ para aquela finalidade.
Segunda omissão: PSM – Propensity Score Matching
Um ponto grave do artigo é a omissão que o estudo utilizou técnicas avançadas de estatística, o PSM – Propensity Score Matching, o que aumenta muito o valor do estudo como evidência científica.
Explicamos: o total da população da cidade envolvida no estudo era de 223.128 pessoas. A todos foi oferecida a ivermectina e 147 mil pessoas aceitaram. Depois de alguns filtros, como serem apenas maiores de 18 anos de idade, e não terem contraído COVID-19 anteriormente ao estudo, ficaram para a comparação final, 113.845 usuários de ivermectina contra 45.716 não usuários. No prazo do estudo, entre os usuários, 4.197 (3,7%) contraiu COVID-19. Entre os não usuários, 3.034 (6,65%) contraíram o vírus. O resultado foi, portanto, uma taxa de infecção entre os usuários da ivermectina reduzida em 44%.
Por fim, usando o PSM, foram pareados 3.034 pacientes usuários de ivermectina infectados com outros 3.034 pacientes não usuários de ivermectina também infectados. O objetivo era conferir os desfechos de hospitalizações e mortes. Entre os que tomaram ivermectina, a chance de hospitalização ficou 56% menor e a chance de morrer ficou reduzida em 68%.
Ao balancear os grupos com o PSM, o estudo ficou muito próximo ou equivalente a um estudo randomizado. Por exemplo, entre os usuários de ivermectina, 20,2% tinham mais de 50 anos. Entre os não usuários com mais de 50 anos, essa porcentagem é de 20,1%. Outro exemplo: hipertensos eram 5,8% entre usuários e 5,5% entre não usuários.
Como demonstrado aqui anteriormente, citando os estudos de Anglemeyer e Benson, os estudos observacionais coincidem de resultados com os RCTs e comprovam sim, eficácia, principalmente quando o efeito é alto, como é o caso de todos os estudos em profilaxia da IVM. Já com o PSM (pareamento pela pontuação de propensão, em tradução), o nível de precisão para atestar eficácia é ainda maior. “Os pareamentos pela pontuação de propensão permitem estimar os efeitos do tratamento em métricas semelhantes às relatadas em RCT”, explica o estudo “An Introduction to Propensity Score Methods for Reducing the Effects of Confounding in Observational Studies“, de 2011.
A reportagem de Luiza Caires no Jornal da USP ter omitido esta qualidade do estudo de Itajaí constitui uma falta grave de compromisso com a ciência, a qual eles se propõem a colaborar.
Informação falsa na reportagem.
Para ir desmontando cada coluna da estrutura que mantém a história contada no artigo em pé, vamos seguir uma sequência lógica. Uma das acusações é que o processo de revisão por pares do periódico Cureus, onde foi publicado o estudo, é falho, permissivo e deficiente.
Sobre a Cureus, Leandro Tessler afirmou: “Ao submeter um artigo, o próprio autor indica um revisor”. Logo ele fez algumas ressalvas, esclareceu que, segundo ele, em boas revistas, os autores podem indicar revisores, mas isso tem que passar por um crivo do editor, que analisa cuidadosamente o perfil de quem é indicado. Na sequência, ele seguiu explicando como é o processo na Cureus. “Você indica quem que vai revisar o seu artigo e fica uma história entre amigos. Ninguém faz um filtro. Enquanto em revistas sérias o plantel de revisores é de pessoas reconhecidas como experts na área, na Cureus é quem for indicado.”
Nós, da equipe de reportagem do MPV, consultamos o Dr. Flavio Cadegiani sobre essas afirmações. Ele nos enviou provas que a informação dada por Tessler é falsa.
Esta foi a comunicação entre Graham Parker e Cadegiani. Parker foi o responsável por dar encaminhamento do artigo na Cureus. Diferentemente do que informou Tessler, a Cureus escolheu quem seria o revisor, exatamente por ser um artigo com potencial de ser polêmico. “Por favor, note que só convidaremos os revisores de pares fornecidos pela revista para este artigo devido ao tema altamente controverso”, comunicou Parker.
“Muito melhor. Queremos um processo de revisão minucioso – neste caso em particular, provavelmente tudo isto melhorará a qualidade do manuscrito consideravelmente. Também podemos permitir que os dados brutos sejam tornados públicos neste caso (não dos 220.000, mas para os 7.345 casos infectados), queremos protagonizar a transparência total. A propósito, isso raramente é visto em outros estudos sobre o COVD-19”, respondeu Cadegiani a Parker.
“Integridade é integridade. Ponto. Sinceramente, quer algo mais íntegro que isso?”, questionou Cadegiani para a equipe de jornalismo do MPV.
“Processo de revisão frágil da revista”, afirma o artigo.
Além da informação mentirosa que os autores escolheram os revisores, há mais críticas ao processo de revisão. Segundo Caramelli, ouvido pela reportagem, o prazo de revisão foi anômalo, curto demais para uma revisão correta. “Olhando o histórico deste artigo da ivermectina, vemos que a revisão por pares começou no dia 4 e foi concluída no dia 13 de janeiro. E o trabalho foi publicado dia 15 de janeiro. Não dá para fazer isso em nove dias. Qualquer revista boa que pede para você revisar um artigo, te dá pelo menos três semanas de prazo. Este artigo foi revisado em tempo recorde. Não teve nada para ser corrigido, nem erro de inglês? Nem voltou para os autores?”, indagou Caramelli no artigo.
Qualquer especulação sobre o caráter de urgência do estudo, e isso ter influenciado os revisores, não será necessário. Logo depois da publicação do estudo, todos os dados foram disponibilizados para download de modo público. (faça o download do dataset aqui).
A opção de disponibilizar os dados brutos, algo raro entre os estudos clínicos, inclusive na COVID-19, ocorreu ao mesmo tempo que um editorial do BMJ (British Medical Journal), um dos periódicos de medicina mais conceituados do mundo, publicado em 19 de janeiro, conclamou que todos os dados brutos das vacinas e novos tratamentos para COVID fossem tornados públicos. “Ao meu ver, a BMJ deixou muito claro. Não tomar os dados públicos, mesmo que sob demanda, é confissão de fraude”, afirmou Dr Cadegiani na época. Isso é algo tão raro, que muitos da comunidade científica apostaram que os dados de Itajaí não seriam disponibilizados.
Isso significa que qualquer pessoa realmente qualificada pode pegar os dados brutos e refazer os cálculos. Ou seja, outros cientistas podem revisar o artigo completamente agora. Portanto, uma crítica real ao estudo só pode ocorrer na seguinte situação: na base da ciência, matemática e estatística. Não em uma coletânea de opiniões pessoais desconexas.
O único método de contestar este estudo é via ciência, com dados, não com opinião . Nós, do MPV, estamos dispostos e abertos para que nos provem, matematicamente, que os cálculos estão errados.
Portanto, as críticas em relação a uma suposta deficiência de revisão por pares não fazem o menor sentido. Essas pessoas ouvidas pela reportagem supostamente são qualificadas para que possam refazer todos os cálculos. Se houvesse algum erro grosseiro de cálculo que chegasse à ineficácia, isso já teria sido mostrado e provado, de modo insofismável.
A distribuição da ivermectina ocorreu pela estrutura do SUS – Sistema Único de Saúde, de Itajaí. Os dados de quem recebeu, de quem se infectou, de quem precisou ser internado ou morreu, foram colhidos pelos profissionais da cidade e estão registrados oficialmente no sistema SUS do município. Com isso, na época da disponibilização, Cadegiani foi categórico: “Eu desafio a qualquer pessoa que ouse questionar os dados, a ir para Itajaí pegar os dados brutos no próprio sistema do SUS”. E obviamente, até hoje, pela impossibilidade técnica de duvidar disso, ninguém levantou a menor suspeita que os dados não sejam reais.
Cientistas elogiaram a disponibilização dos dados
Quando os dados foram abertos, cientistas importantes cumprimentaram os autores pela transparência. “É excelente que tenham divulgado os seus dados de forma anônima. Eles têm verdadeira confiança nos resultados das suas análises. É assim que a boa ciência é levada a cabo.”, afirmou o Dr Harvey Risch, professor de epidemiologia da Universidade de Yale, EUA, ressaltando que os dados pessoais dos pacientes foram preservados.
Críticas aos dados são, na verdade, reforço de credibilidade
Os dados foram coletados no município todo através do SUS. Obviamente, em uma população de 220 mil habitantes, há a possibilidade de alguns erros normais de lançamentos. E isso, por um lado, é positivo, porque atesta a veracidade dos dados.
Sobre erros de lançamentos em alguns dados, a matéria faz a crítica: “Outro ponto apontado por Alencar Neto é que, nos dados que os próprios autores colocaram para apreciação pública depois, havia paciente registrado com 119 anos – sendo que a brasileira mais idosa havia morrido com 116 anos. Outro aparece como tendo tomado 6 mil comprimidos de ivermectina”.
Obviamente, ninguém tomou seis mil comprimidos de ivermectina. Isso seriam 1500 caixas do medicamento. É claramente um erro de digitação da pessoa que entregou medicamentos para algum cidadão. O outro ponto levantado, de alguém com 119 anos, também é, obviamente, um esquecimento de baixa do sistema em alguém já falecido.
Mas vamos à explicação básica: a cidade tinha todas as pessoas cadastradas no SUS. Quando foi lançado o programa de profilaxia, as pessoas deveriam ir buscar o medicamento gratuitamente nos locais definidos, como os postos de saúde. Lá, os cadastros das pessoas que iam buscar eram conferidos e atualizados pelos profissionais de saúde da cidade. Além disso, esses profissionais anotaram ou atualizaram, nas respectivas fichas dos pacientes, todos os dados de comorbidades: obesidade, diabetes, pressão alta, etc.
Portanto, essa atualização dos cadastros durante o estudo apenas ocorreu nas fichas das pessoas que se voluntariaram para buscar a ivermectina. O grupo, para comparação dos resultados, eram de pessoas que já estavam no sistema SUS.
Mas neste ponto entra a questão dos cálculos de eficácia, comparando os resultados do grupo que tomou ivermectina com o grupo que não tomou.
Essa pessoa de 119 anos está, obviamente, no grupo dos que não tomou o medicamento. E ele estando neste grupo, ele não se infectou, não foi internado e não morreu. Portanto, este cidadão “esquecido” melhorou a performance do grupo que não tomou ivermectina. Ou seja, a eficácia real foi ainda maior que os 68%.
Exatamente por isso que dizemos que o estudo é forte e uma contestação só pode acontecer com os cálculos refeitos em cima dos dados brutos. Nada impede que, antes de refazerem os cálculos em cima dos dados brutos, os cientistas que se propõem a fazer essa revisão, façam uma filtragem nos dados ainda mais rigorosa que os autores originais do estudo. Ciência é assim.
Contudo, uma filtragem ultra rigorosa, retirando possíveis “fantasmas” que não ficam doentes, não são hospitalizados e não morrem do grupo que não tomou, aumenta, proporcionalmente, a eficácia da ivermectina, não o contrário. Ou seja, quanto mais “esquecidos” no grupo não tratado, maior o efeito real.
Mais críticas que melhoram a performance real da ivermectina
Alencar fez mais questionamentos que melhoram o resultado da ivermectina: “como saber se todo mundo que recebeu ivermectina pela prefeitura tomou?”, indagou.
Realmente, não existiu a possibilidade de conferir, entre os mais de 100 mil pessoas que pegaram os medicamentos, se eles tomaram corretamente. Se esses dados houvessem, como ocorrem em estudos menores, não populacionais, seria possível fazer uma análise “por protocolo” dos resultados de quem realmente tomou os medicamentos.
Entretanto, apenas pelo fato das pessoas terem ido buscar os medicamentos, estes já foram contabilizados no grupo ivermectina. Se uma parte dessas pessoas não tomou o ivermectina depois de terem ido buscar, eles pioraram a performance do grupo ivermectina. Ou seja, a eficácia real da profilaxia é, na verdade, maior.
“E se quem não recebeu, não tomou por outras vias? Você acha que uma pessoa que não recebeu não pode ir à farmácia e comprar?”, questionou, na sequência, Alencar.
O questionamento é válido. É possível que uma parte da população em vez de terem ido buscar nos pontos públicos, gratuitamente, tenham ido em farmácias e comprado os medicamentos. Afinal, a ivermectina é vendida sem receitas.
Entretanto, as possíveis pessoas que tenham feito isso não foram computadas, nos cálculos, no grupo ivermectina, mas sim no grupo de não usuários. Ou seja, se isso ocorreu em larga escala, eles melhoraram a performance do grupo não tratado e a eficácia real do grupo ivermectina é ainda maior, não menor.
Ou seja, todas essas críticas dão robustez à análise e melhoram a performance do medicamento.
Crítica por não ser randomizado
O tom dos dois artigos, desde o início, é desqualificar o estudo de Itajaí por ele ser observacional, exaltando que apenas os estudos randomizados (aleatórios), são válidos. Em certo ponto, há este comentário: “Tessler também chama atenção para o fato dos grupos não terem sido aleatorizados, ou seja, a pesquisa compara o grupo que voluntariamente pegou ivermectina na prefeitura com um suposto grupo que não pegou (suposto pois não há controle nenhum)”.
Já falamos anteriormente, aqui neste editorial, sobre os estudos de Anglemeyer e Benson, que mostram que sim, estudos observacionais comprovam eficácia.
Tessler segue: “Por exemplo, o grupo que buscou os comprimidos pode ter condições socioeconômicas muito diferentes dos demais, preocupações com saúde e higiene, que podem ser a real causa de melhor desfecho e que não são controladas”.
É importante ressaltar para gerar mais entendimento ainda sobre o estudo, algo que Tessler ainda não entendeu. Há duas fases distintas. A primeira parte é um estudo populacional geral. Da chance geral de pegar a COVID-19 entre os que tomaram e os que não tomaram ivermectina. A redução geral ficou em 44%. Para isso, foram comparados os dados entre os que pegaram ivermectina nos pontos do SUS e os que não pegaram. Entre os que pegaram, os dados estavam mais atualizados, porque quando se dirigiram aos pontos de distribuição, seus dados, indicando os fatores de riscos e comorbidades foram atualizados.
A segunda fase é onde entra o PSM – Propensity Score Matching. A partir do momento que as pessoas fizeram os exames de COVID e tiveram resultado positivo, mesmo os que não tiveram seus dados atualizados por serem usuários e terem ido buscar ivermectina gratuitamente, essas pessoas também tiveram seus dados de comorbidades atualizados. A partir deste ponto foi feito o pareamento do PSM entre 3034 do grupo ivermectina x 3034 do grupo sem profilaxia. É a partir daí que chegou-se ao número de 56% menos hospitalizações e 68% menos mortes entre os que fizeram profilaxia.
Nenhum dos especialistas consultados para a matéria do Jornal da USP têm conhecimento sobre PSM, e mesmo assim se sentiram confortáveis para falar do assunto, representando falta grave e deficiência de capacidade científica para poderem avaliar o estudo.
Aqui vale lembrar, novamente, que entre os 16 estudos em profilaxia usando ivermecitna, com todos, por unanimidade, apresentando resultados positivos, três são RCT (estudos randomizados, controlados). Ou seja, aqui explicamos bastante o que é o PSM, mas os resultados de eficácia, com todas as evidências atuais, não dependem muito disso.
Críticas ao periódico e críticas aos autores não fazem sentido
Uma das afirmações no Jornal da USP é: “primeiros autores não são de instituições de pesquisas reconhecidas”. Vamos aos esclarecimentos: são nove autores no total. Não cabe aqui, a nós, do MPV, defendermos a reputação de cada um dos autores e listar os currículos e históricos de cada um deles. Afirmamos isso por um único motivo: não é necessário.
A distribuição dos medicamentos foi pela estrutura do SUS. O atendimento, exames, internações, e alimentação dos dados no sistema foi feito por profissionais da saúde de Itajaí. A única coisa que os autores fizeram foi pegar os dados oficiais do sistema do SUS e executarem os cálculos. A imensa maioria deles, incluindo norteamericanos e canadenses, jamais puseram os pés em Itajaí, nem como turistas.
E os dados são públicos. Por isso afirmamos que qualquer contestação sem refazer e contestar os cálculos são críticas vazias e inócuas. Assim como a crítica ao periódico ou a revisão por pares. É necessário refazer os cálculos e provar que foi ineficaz.
Podemos ilustrar isso com uma analogia. Todos conhecem a história Issac Newton e a maçã. Foi quando Newton concebeu a lei da gravitação ao observar a queda da fruta. Não faz o menor sentido criticar Newton, se ele era alguém sério ou não, duvidar da credibilidade onde ele publicou sua teoria, ou coisas do gênero. Cada pessoa pode passar no mercado, comprar uma maçã e repetir o experimento em sua própria casa. A maçã, no caso, são os dados brutos.
Nós não queríamos explicar coisas tão básicas, como se estivéssemos dando aulas de ciências para crianças do primário, mas a matéria do Jornal da USP tomou forma de absurdo a ponto disso ser necessário.
Incoerência sobre periódicos e sobre instituições de pesquisas
Para ilustrar ainda mais a incoerência da jornalista que escreveu a matéria e todos os consultados para o texto, vamos relembrar o tripé básico que usam para desqualificar. A primeira crítica é que o estudo não é randomizado. A segunda é que não é de instituições consagradas. A terceira é que o estudo não foi publicado em periódicos de alto impacto. Tudo isso, para eles, desqualifica o trabalho todo.
Se eles levassem a sério isso, estariam, há muito tempo, pedindo para que todos os hospitais do Brasil utilizassem hidroxicloroquina, azitromicina, colchicina e heparina como atendimento padrão contra a COVID-19. Há um estudo randomizado, duplo cego, feito na USP Ribeirão Preto e publicado em um dos periódicos da BMJ mostrando os benefícios estatisticamente significativos desse cocktail. Não há notícias deles militando a favor deste tratamento.
Se eles levassem a sério instituições consagradas, estudos randomizados e periódicos com alto fator de impacto, estariam implorando para que todos os médicos do Brasil tratassem COVID-19 com Budesonida. Há um estudo randomizado do medicamento que foi publicado na Lancet Respiratory Medicine, um periódico com fator de impacto de 30.700. O estudo foi feito na Inglaterra, na Universidade de Oxford, instituição fundada há mais de 500 anos.
Neste estudo, entre os 70 pacientes que usaram a medicação, apenas um precisou ser internado. Entre os 69 sem tratamento precoce com budesonida, 10 precisaram ser hospitalizados. Uma redução de 90% na necessidade de hospitalização.
Há um segundo estudo da Budesonida, confirmando a eficácia, a partir de Oxoford. Este em pacientes mais tardios. Os benefícios são estatisticamente significativos e foi publicado na Lancet principal, com fator de impacto de 79.311. A Lancet possui o segundo maior fator de impacto do mundo.
Se eles realmente se preocupassem com nível de evidências científicas de tratamentos, estariam, em suas redes sociais, em congressos, palestras, e com megafones nas ruas, pedindo insistentemente para que todos os médicos e hospitais do Brasil parassem de deixar gente morrer de COVID-19 com fluvoxamina, medicamento que possui revisão sistemática com meta-análise publicada na prestigiada JAMA, mostrando eficácia significativa. O estudo da JAMA incluiu estudos randomizados e duplos-cegos.
A ivermectina, a colchicina, a hidroxicloroquina, a azitromicina, a heparina, a budesonida e a fluvoxamina são medicamentos genéricos, baratos e sem patentes.
Teoria da conspiração
No artigo foram levantam suspeitas sobre conflitos de interesses. Citam nominalmente a Vitamedic, uma das diversas fabricantes da genérica ivermectina no Brasil. Além disso, precisamos lembrar que o medicamento, por ser genérico e sem patentes, é feito em uma quantidade gigantesca de farmácias de manipulação.
De fato, Cadegiani e Kerr já prestaram algum tipo de consultoria para a Vitamedic, que entre as médias no Brasil, que fornecem medicamentos genéricos para as farmácias, é uma das fabricantes, junto com a Germed, Ultrafarma, EMS, entre outras, que durante a pandemia, iniciaram e interromperam a produção.
Mas vamos voltar à mesma lista que publicamos antes aqui, neste editorial.
Estes são os 16 estudos da ivermectina só em profilaxia. Existem mais diversos estudos em tratamento precoce e tratamento tardio, mas apenas com estes já é possível chegar ao ponto que queremos.
O primeiro estudo é do Egito. Com esse estudo positivo, eles se corromperam para promoção de alguma fábrica de ivermectina no Egito ou no Brasil?
O segundo estudo é da Argentina. Lá, uma das fábricas do medicamento é estatal. A estatal Argentina corrompeu cientistas para promover ivermectina para a Vitamedic, Germed, EMS, Ultrafarma venderem ou para as fábricas no Egito?
O terceiro estudo é da Índia. Quem corrompeu os cientistas de lá para promoção da ivermectina? As empresas da Índia, da Argentina ou do Brasil?
O agraciado com o Nobel de Medicina, o japonês Satoshi Omura, com mais de 80 anos de idade, produziu uma revisão científica sobre a ivermectina publicada na conceituada revista científica The Japanese Journal of Antibiotics. Omura foi corrompido por quem? Pelas fábricas de ivermectina do Egito, Argentina, Índia, Brasil ou Japão? Ou foi comprado pelas farmácias de manipulação?
E a Universidade Oxford, foi corrompida pelos fabricantes brasileiros da budesonida, um medicamento também genérico e sem patentes?
Alguém, em sã consciência, já ouviu falar em algum poderoso lobby mundial dos medicamentos baratos, genéricos e sem patentes? Não. Não existe e não faz sentido. É uma teoria de conspiração.
Na verdade, no mundo real, o que há é o poderoso lobby da indústria farmacêutica, produtoras dos medicamentos caros, lucrativos e patenteados. Segundo a BMJ – British Medical Journal, a indústria cria uma ilusão ao corromper as pesquisas, a academia e promove perseguição aos dissidentes, críticos do poder da indústria.
Segundo Richard Smith, ex editor da BMJ por 25 anos, os periódicos científicos de alto impacto se tornaram extensões do braço de marketing das indústrias farmacêuticas.
Richard comentava uma frase de Richard Horton, editor chefe da Lancet, que em março de 2004, disse: “Os periódicos evoluíram para operações de lavagem de informações para a indústria farmacêutica”.
Na vida real, o lobby da indústria farmacêutica é o maior lobby nos EUA. Este lobby gasta três vezes mais do que o da indústria do petróleo, por exemplo. Na vida real, aproximadamente 50% do financiamento da FDA – Food and Drug Administration, órgão norte americano que aprova medicamentos, e aproximadamente 50% do financiamento da OMS – Organização Mundial da Saúde vêm da indústria dos medicamentos patenteados.
Sobre o IVMMETA
Assim como não possuímos nenhuma procuração para defendermos o estudo de Itajaí, também não possuímos nenhuma procuração para defendermos o site IVMMETA. Entretanto, não conseguimos nos calar perante ataques sem sentido que servem apenas para afastar pacientes em risco de tratamentos válidos que reduzem enormemente a chance de óbito por COVID-19.
Sim, o site IVMMETA é feito por cientistas anônimos. Como citamos aqui, antes neste editorial, o artigo publicado na BMJ “A ilusão da medicina baseada em evidências“, explica que os cientistas que se opõem aos interesses das grandes indústrias farmacêuticas são penalizados: “Os críticos da indústria enfrentam rejeições de periódicos, ameaças legais e a potencial destruição de suas carreiras”, explicaram os autores.
Isso é mais que o suficiente para termos cientistas colaborando anonimamente. Além disso, não é necessário confiar nos cientistas do IVMMETA. O site funciona como um índice com links para os estudos originais.
Por exemplo, aqui está o índice com 172 estudos da ivermectina contra a COVID-19. Cada estudo possui um resumo, observações e possíveis críticas. Aqui está um exemplo de um resumo, com link para o artigo original.
O site é útil e possui seções de diversos medicamentos. Aqui está o índice de todos os estudos com a Fluvoxamina. Aqui eles possuem uma meta-análise com a fluvoxamina. E além da meta-análise feita por eles, os cientistas anônimos dão link para outras meta-análises dos medicamentos, inclusive as revisadas por pares e publicadas, como a já citada aqui, da fluvoxamina no periódico JAMA.
O site promove discussões aprofundadas sobre diversos estudos e possui formulários para sugestões e correções. Nós temos relatos de médicos brasileiros que já encontraram erros pontuais no site, e logo depois de reportarem, os erros foram corrigidos. No mínimo, o site é muito útil para ficar atualizado sobre os últimos estudos.
Logo na sequência, um dos ouvidos pela matéria, Leandro Tessler, professor de Física da Unicamp, volta a acusar que a meta-análise ivmmeta contém um erro estatístico grave. Para quem conhece as polêmicas, as críticas de Tessler ao site ivmmeta já foram desmentidas. Isso soa apenas como uma busca de reafirmação, e reabilitação, do professor da Unicamp em um local diferente.
A polêmica é a seguinte: em fevereiro de 2021, Tessler, em um vídeo publicado no canal oficial da Unicamp no Youtube, já acusava o site de ser uma “farsa”. Logo depois, sem entender um dos cálculos da meta-análise, ele lançou um desafio em seu twitter. Ele afirmava que se alguém conseguisse explicar como foi um dos cálculos, ele retiraria o vídeo crítico do ar.
Logo depois, um professor de matemática da USP explicou quais foram os métodos usados pelos autores. Além disso, o cálculo estava explicado no próprio estudo. Tessler, na sequência, assumiu que não prestou atenção o suficiente no site que se propôs a criticar. “Eu não tinha lido”, afirmou na época. E não retirou o vídeo do ar, parte do desafio.
Essa história completa, que não envolve uma discussão de eficácia ou não, mas apenas sobre métodos de cálculos da meta-análise, pode ser lida no seguinte artigo: “COVID-19: professor da Unicamp faz desafio e ganha aula gratuita de professor da USP“.
Abraço dos afogados
Luiza Caires, Leandro Tessler, Bruno Caramelli, José Alencar Neto e Ana Carolina Peçanha, a autora da matéria e todos os ouvidos para os dois artigos, já se posicionaram fortemente contra o uso de ivermectina contra a COVID-19, inclusive com ofensas pessoais graves a médicos que tratam a doença.
É possível, para nós do MPV, entendermos a armadilha psicológica que todos se colocaram. Eles simplesmente não podem assumir que erraram, não importa quantas evidências mais sejam acumuladas. Sempre, para eles, será insuficiente. Assumir que erraram é assumir que induziram pessoas para a morte.
Não há nenhuma ciência nestes dois artigos no Jornal da USP, apenas uma performance teatral de coisas que soam científicas. Por isso se agarram um nos outros em uma busca de conforto, em uma roda de conversa onde todos afirmam para todos: “você em razão”. Para isso, precisam rejeitar fatos prejudiciais à tese que defendem, precisam ignorar estudos consagrados que atrapalham seus objetivos, precisam rejeitar a ciência e a lógica básica. Eles construíram uma narrativa que entrou em colapso.
Como saber quem tem razão
1- Ao omitirem o PSM, ou eles não sabem o que é, o que os torna incompetentes para avaliar o estudo, ou omitiram porque não ajudava no argumento que tentavam montar.
2 – Eles não fizeram ou não foram capazes de refazer os cálculos em cima dos dados brutos chegando na ineficácia ou até mesmo uma baixa eficácia, o único modo de contestar o estudo.
3 – O jornal da USP mente abertamente ao falar que a revisão por pares da Cureus era de um indicado dos autores.
4 – Ignorar os estudos de Anglemeyer e Benson, é impraticável para quem deseja falar sobre ciência médica. Assim demonstraram total desconexão com a ciência real e total falta de conhecimento sobre estudos clínicos. É simplesmente impossível um estudo controlado dessa amplitude. Nestes casos, a ciência acata os dados de estudos observacionais quando estes são sólidos e apresentam tamanho de efeito incontestável.
5 – De qualquer forma, você, leitor, se ainda tiver dúvidas sobre tudo que escrevemos aqui, basta apenas esperar para ver se o Jornal da USP será capaz de dar uma tréplica à altura, abordando tudo que apontamos.